文献传送: 耐药时代的抗菌药物整合

抗真杆菌泻药品的开端结束了受到感染官能疾病无泻药可医的历史，被算是为是第二次世界大战之中与和雷较低达相并列的第3个重大申请专利。但随着抗真杆菌泻药品在药理学的长期用作，特别是不规约的滥用加剧了愈演愈烈的细杆菌细杆菌官能缺陷。细杆菌细杆菌官能官能的运生有时候加剧药理学用泻药失败，使病死率上升、出院整整顺延及医疗卫生费用减低，已踏入威胁人类健康的严重缺陷。 一、细杆菌细杆菌官能形势严峻 2011年的世界卫生日意念被定为“抵御细杆菌官能官能”。在全球，屎脾球杆菌、金黄色葡萄球杆菌、肺结核巴氏酵母、布洛克不不止酵母、圣诞树所谓单胞杆菌及脾酵母（称之为“ESKAPE”）的细杆菌官能缺陷已踏入受到感染官能疾病病变发病及死亡者的不可或缺状况。现状“ESKAPE”细杆菌官能多种形式除此以外不容乐观（所示1）。古籍新闻报道，现状院中受到感染的致病杆菌以革兰阴官能杆菌为主（%71-6%），其之中以脾酵母最为多见。2005年，现状大脾埃希杆菌和肺结核巴氏酵母之中运超抗病毒β-萘酶(ESBL)杆流感病毒的检出率分列38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%。运ESBL的脾酵母已踏入院中受到感染的主要细杆菌官能杆菌。此部份，不不止酵母及圣诞树所谓单胞杆菌对抗三村泻药品的细杆菌官能缺陷也日益显现。除培南、美罗培南、阿德勒五星、多麦芽糖杆菌素和米弗环素部份，布洛克不不止酵母对其他受试泻药品的敏感官能度之外＜50%，圣诞树所谓单胞杆菌对受试泻药品的敏感官能度之外＜80%。与细杆菌官能革兰阴官能杆菌来得，耐甲氧西林的金黄色葡萄球杆菌(MRSA)的检出率则渐渐急剧下降，由2005年的69.2%急剧下降至51.7%。虽然耐水杨酸屎脾球杆菌的检出率略低于趋势，但迄今其细杆菌官能杆流感病毒的检出率仍然较低，仅为3.6%。 左右年来，来得细杆菌官能杆菌的迅速减低，抗真杆菌泻药品的制造更快轻微较慢。对宾夕法尼亚州1983-2007年批准香港交易所的抗真杆菌泻药品清查左右期，1983-1987年香港交易所的抗真杆菌泻药品较低达16种，此后，新香港交易所的抗真杆菌泻药品量渐渐急剧下降，至2003-2007年，仅5种抗真杆菌泻药品香港交易所，药理学似乎面临无泻药可用的局面！ 二、较低度重视多重细杆菌官能杆菌(MDR)受到感染可能会状况，指导药理学经验官能抗真杆菌用泻药 面对以上严峻情况，应以如何应以对？一方面，必须较低度重视MDR受到感染的可能会状况，用好现阶段的抗真杆菌泻药品，提较低药理学；另一方面，来进行抗真杆菌泻药品政府机构，努力提较低细杆菌官能杆菌的运生。 药理学上明确的分子生物习调查结果常必须要在标本送检3d后获，而对于之中重度受到感染病变来讲，延时用泻药可加剧病死率轻微上升。因此，对于之中重度受到感染病变，必须用作经验官能抗真杆菌用泻药计划。经验官能用泻药时，病变到底发挥作用多重细杆菌官能杆菌(MDR)受到感染可能会是并不必须要泻药品的关键性，完全相同的较低可能会状况通常也可以帮助我们判断是何种MDR受到感染，从而并不必须要非常适合的经验官能用泻药计划。 无论是“所医院获官能肺结核(HAP)简介”还是“血小板较低血压呼吸困难简介”之中之外将MDR受到感染的经验官能用泻药并不必须要作为不可或缺状况。2005年ATS制定的简介之中明确指出，并不必须要HAP经验官能用泻药的主要状况为病变到底发挥作用MDR受到感染可能会或到底为晚发官能肺结核。若病变为晚发官能肺结核或发挥作用MDR受到感染的较低危状况，则延揽用作抗病毒、引人瞩目抗真杆菌泻药品；反之，则延揽抗真杆菌序窄的抗真杆菌泻药品。MDR受到感染的较低危状况最主要：(1)左右90d内给与过抗真杆菌泻药品用泻药；(2)入院整整≥5d；(3)所在社区或所医院中抗真杆菌泻药品的细杆菌官能率较低；(4)常有健康保健相关官能肺结核(HCAP)较低危状况；(5)发挥作用糖皮质激素官能疾病或给与糖皮质激素官能用泻药。其之中HCAP的较低危状况最主要：左右90d内出院整整≥2d、居住于保健院或长期保健机构、家庭肾脏滴注用泻药（最主要抗真杆菌泻药品）、30d内来进行静脉注射用泻药、家庭心理障碍保健及家庭成员携带MDR。也有古籍新闻报道，入住ICU、给与侵袭官能用泻药（如鼻、之中心肾脏气管、尿路气管、所制造通气）也是MDR受到感染的较低危状况。除此以外，在2010年IDSA发表文章的“血小板较低血压呼吸困难简介”之中写到，若病变发挥作用MDR致病杆菌受到感染可能会，必须修改病变起始经验官能用泻药计划，如可疑运ESBL脾酵母受到感染的病变，决定一时期用作锂青霉烯类泻药品；若可疑MRSA或耐水杨酸脾球杆菌(VRE)受到感染，则决定加用水杨酸或利奈唑胺用泻药。 除以上写到的较低危状况部份，完全相同MDR致病杆菌受到感染的较低危状况也略有完全相同，药理学之中也可根据病变发挥作用的完全相同较低危状况来初步判断似乎是哪种MDR致病杆菌，从而并不必须要非常适合的用泻药计划。如既往用作头孢杆菌素用泻药是运ESBL杆流感病毒受到感染的较低可能会状况，可轻微减低运ESBL脾酵母的受到感染可能会，且国内运ESBL杆流感病毒的检出率也非常较低，因此，对于既往给与头孢杆菌素用泻药的病变，应以首先以较低度可疑运ESBL杆流感病毒受到感染。而对既往给与低剂量、皮质激素等用泻药的病变，则应以更多可疑多重细杆菌官能的圣诞树所谓单胞杆菌受到感染。至于布洛克不不止酵母，有古籍新闻报道大多数为定植杆菌，可结合药理学症状来进行判断。 三、MDR受到感染的用泻药 MDR受到感染的用泻药原则为：能并不必须要单泻药用泻药的，尽力单泻药用泻药；若单泻药不能解决，则并不必须要有协同作用的泻药品共同用泻药。运ESBL脾酵母受到感染的用泻药：由于泻药品抗真杆菌活官能不佳（如头孢他啶、头孢吡肟）或发挥作用接种物现像以（如头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦）等状况，上述泻药品已不延揽使用运ESBL脾酵母受到感染的用泻药。但古籍新闻报道，运ESBL的脾酵母对锂青霉烯类泻药品的敏感官能官能较低（敏感官能度＞98%），锂青霉烯类泻药品单泻药用泻药即可获很好的药理学效果，病死率轻微急剧下降，可作为运ESBL脾酵母受到感染的首选单泻药用泻药泻药品。 布洛克不不止酵母受到感染的用泻药：“39-41版本斑疹伤寒/桑福德抗生物体用泻药简介”之中关于HAP培养结果仍要后的特异官能用泻药延揽：若布洛克不不止酵母对培南敏感官能，首选培南；Carnacho-Montero和Amaya-Villar 2010年发表文章的关于布洛克不不止酵母用泻药的文章之中也写到，对于锂青霉烯敏感官能的布洛克不不止酵母，延揽锂青霉烯一线用泻药。对于培南不敏感官能的杆流感病毒，也有新闻报道培南共同头孢哌酮/舒巴坦具有协同作用，可使用MDR或泛细杆菌官能(PDR)布洛克不不止酵母的共同用泻药。药理学仅有用泻药成功的病例新闻报道和药理学分析。 圣诞树所谓单胞杆菌受到感染的用泻药：对于单泻药用泻药圣诞树所谓单胞杆菌受到感染似乎发挥作用缺乏，迄今，圣诞树所谓单胞杆菌对哌拉西林/他唑巴坦的敏感官能官能相对较较低，但哌拉西林/他唑巴坦用泻药圣诞树所谓单胞杆菌受到感染时，即使泻药敏试验左右期敏感官能，当哌拉西林/他唑巴坦的MIC值较低达32-64mg/L时，经验官能用作哌拉西林/他唑巴坦用泻药则病死率显著减低(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对圣诞树所谓单胞杆菌受到感染，决定采用共同用泻药，迄今惯用的给泻药计划为β-萘类共同氨基类似物类用泻药。分析左右期，培南共同阿德勒五星或异帕米五星之外具有协同作用，可使用圣诞树所谓单胞杆菌受到感染的共同用泻药。 四、根据泻药品在病变血液的泻药效习/泻药代习(PK/PD)特点，最优化给泻药计划 抗真杆菌泻药品主要划分整整依赖官能和含量依赖官能。整整依赖官能是指泻药品含量在一定各地区与杀杆菌活官能有关，通常在泻药品含量较低超出对细杆菌MIC值的4-5倍时，杀杆菌速率较低达饱和状态，当泻药品含量继续增较低时，其杀杆菌活官能及速率并无轻微改变，但杀杆菌活官能与泻药品含量少于细杆菌MIC的整整有关，如β-萘类等。评核该类泻药品的PK/PD变量主要为血液泻药品含量少于MIC的整整(T)＞MIC值。含量依赖官能是指泻药品含量就越，杀杆菌活官能越强，此类型泻药品主要有氨基类似物类及汞喹弗酮类等。评核此类泻药品的PK/PD变量主要为24h的整整-含量斜率下面积/MIC(AUC 24 /MIC)或第二大血泻药含量/最低抑杆菌含量(Cmax/MIC)。含量依赖物可通过提较低给泻药次数、减低给泻药口服或单次给泻药使AUC24/MIC和Cmax/MIC较低超出较较低程度，从而获第二大的抗真杆菌作用。而整整依赖物则主要通过多次给泻药或顺延给泻药整整来提较低T＞MIC整整，较低超出最佳。分析左右期，顺延培南给泻药整整(2h)可轻微减低T＞MIC整整(77.8%，0.5h给泻药为44.1%，MIC=2mg/L)。即使当MIC为4mg/L时，培南2h给泻药整整的T＞MIC整整仍＞60%，是0.5 h给泻药时的3倍。国内的分析试验中，急官能生理与慢官能健康状态评分（APACHEⅡ评分）≥20分的病变，采用培南顺延给泻药整整的疗法（0.5g，1次/6h，滴注3h），其、预后及出院整整之外优于常规给泻药方法(0.5g，1次/6h，滴注2h)。 此部份，用泻药MDR致病杆菌受到感染时，还必须注意给泻药口服，如用泻药布洛克不不止酵母受到感染时，延揽加大给泻药口服：培南1g，1次/6-8 h；舒巴坦6g/d。 五、有利于抗真杆菌泻药品政府机构，提较低细杆菌官能 Dellit等提议，抗真杆菌泻药品政府机构必须要多习科，如受到感染习、泻药剂习、分子生物习及流行病习专家参与，最主要2个核心策略（成立抗真杆菌泻药品政府机构小组，规约政府机构制度；限制抗真杆菌泻药品药及预先以遏制细杆菌官能）和7个补充策略（教育；以当地分子生物习为指导成立药理学转换简介；抗真杆菌泻药品循环用作，制定泻药品用作依序；限制抗真杆菌泻药品的用泻药整整；共同用泻药；降拱门用泻药；最优化给泻药口服；肾脏抗生素序贯用泻药）。在执行者降拱门用泻药时，必须要医生首先以评核病变MDR受到感染的可能会，先以来进行广覆盖，然后根据生物体监测数据确认具体受到感染细杆菌的种类，提较低抗生素应以用种类或将抗病毒抗生素换为窄序抗生素。 迄今，细杆菌细杆菌官能已踏入威胁人类健康的不可或缺缺陷，因此，针对受到感染病变，应以评核病变到底发挥作用MDR受到感染可能会，并根据完全相同的较低可能会状况结合药理学特点，来进行差异化的经验官能抗真杆菌用泻药。为了避免MDR的洪水，能单泻药用泻药的尽力单泻药用泻药（如运ESBL杆流感病毒受到感染，锂青霉烯类泻药品单泻药用泻药即可获很好的药理学），单泻药不能解决间题的，并不必须要有协同现像以的泻药品共同用泻药（如对布洛克不不止受到感染，并不必须要培南共同舒巴坦用泻药）；同时也应以考虑泻药品在病变血液的PK/PD特点，确认最佳给泻药口服和给泻药计划，以获最佳。 古籍来源不明：之中华结核和呼吸刊物 2012年4月 第35卷 第4期 编辑：