悬崖峭壁、山下斜四区及夹大孔四区脑膜疣开刀疗程不方便很小；尽管摄影术技忍术开发的转型，不小的改善了这些四周边脑膜疣忍术后的预后，但仍面临着较高的被害率和神经元功能缺失。经鼻内镜拓展送入路口在疗程杏仁核底中都的其所用，为后杏仁核盖腹侧脑膜疣的疗程造成了了重新曙光。
早先，巴西圣保罗学院神经元外科 André指导教授等，结合自身其所用经鼻内镜疗程后杏仁核盖腹侧脑膜疣的经验和文献谈及，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，简述了经鼻内镜切掉后杏仁核盖脑膜疣时的开刀技巧及若有的之外事宜。
开刀适其所证和禁忌证
开刀前必需综合高度评价患儿状况，疾病不同之处及忍术者的潜能经验。严格筛选合适的病例，是经鼻内镜切掉后杏仁核盖腹侧脑膜疣成功的更为想像中为重要。
1. 适其所证
有病征的后杏仁核盖脑膜疣都是开刀的指证；无病征性庞大和CT随访持续植被的也能够开刀疗程。当地处后杏仁核盖腹侧，尤其是北边中都直通处时，适合拓展经鼻内镜送入路口切掉。北边中都直通、心肌向后对齐及杏仁核神经元向前部对齐，是实施腹侧送入路口切掉的最佳条件。
上图 1. 后杏仁核盖开刀送入路口示意上图。经蛱蝶悬崖峭壁送入路口对漏出后杏仁核盖腹侧脑膜疣绝对优势突出
（1）悬崖峭壁脑膜疣
悬崖峭壁脑膜疣一个大地处中都直通，使 V 神经元向内侧和上方对齐；VI 神经元向内侧和后侧对齐；VII、VIII、IX、X、XI 神经元向后侧对齐；XII 神经元向后侧和下方对齐；心肌向后侧拉扯。
（2）山下斜四区脑膜疣
山下斜四区脑膜疣一个大部地处山下斜裂，并拉扯周边有组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 神经元向后侧对齐；VI 神经元向后侧对齐；心肌向后侧和后侧对齐。由于山下斜四区脑膜疣特别源自偏中都直通各部位，经鼻内镜送入路口有时不用实质上切掉，必需为首其他开刀送入路口。
（3）夹大孔四区脑膜疣
夹大孔四区脑膜疣可分作杏仁核型和神经纤维杏仁核型；神经纤维杏仁核型源自夹大孔四区下方，因此杏仁核神经元和椎颈动脉特别被拉扯到的上想像中。杏仁核型可以源自夹大孔四区的任何各部位，并诱发多种不同骨架的对齐。
源自夹大孔四区前缘的杏仁核型适合经鼻内镜送入路口切掉。它们的起源地处舌下神经元和夹大孔的后侧，使杏仁核神经元向后侧或内侧对齐。但是，向臀部植被时，不适合经鼻内镜送入路口，因为开刀切掉 C1 前弓和 C2 齿状突，随之而来杏仁核颈稳定性受不良影响。
（4）颈冠状动脉孔四区脑膜疣
颈冠状动脉孔四区的脑膜疣因源自内侧，使颈冠状动脉孔四区的杏仁核神经元向后侧对齐；VI 神经元向上对齐。只有个别向后侧植被的，才能经鼻内镜切掉。
2. 禁忌证
患儿假定情况严重心肌梗死，不用耐受曾一度的；脑膜疣一个大地处硬脑膜内侧；袋中心肌骨架；经蛱蝶送入路口不用显露法医学；依靠多学科他的团队的支撑；缺乏附加的开刀仪机内和械。
开刀技巧和必需
1. 忍术前准备好
（1）CT评估
忍术前进自为CT检查，可以共享的法医学学信息，使忍术者制定最佳的开刀建议书。忍术前的CT检查其所包含，对脑膜疣周边骨和软有组织高度评价的 CT 和 MRI。
（2）的一个大
具体的一个大，对判断的植被形式和与周边神经元心肌的关系至关想像中为重要，可预测忍术中都确实遇到的不方便。
T1 减慢氨辛酸是具体脑膜疣一个大最佳的CT方法。尽管，MRI 能够共享想像中好的软有组织法医学，具体前提假定骨化、骨板增生及之外骨性骨架的法医学，仍必需 CT 的辅助。经特别可见一个大骨板增生，另外，CT 对骨性骨架的评估，为开刀通道的可选择和骨切掉持续性共享依据。
（3）心肌法医学
心肌显影可以高度评价心肌与的关系；完全一致前提假定袋中心肌，的供血颈动脉及过水冠状动脉。
忍术前必需完全一致确有袋中心肌，便于安全的切掉。心肌窄确实是之前冲蚀心肌外膜的提示，如果该颈动脉不用壮烈，则很难拢倍的全切。心肌显影可以推断袋中颈动脉的侧支循环和患儿对球囊隔断检验的耐受持续性，不得不前提可以壮烈袋中颈动脉。
如果后杏仁核盖的脑膜疣北边任何一个冠状动脉裴心肌时，必需进自为冠状动脉光学。忍术前如果之外冠状动脉裴心肌隔断，忍术中都似乎可以壮烈该节段冠状动脉裴心肌。
上图 2. MRI 示悬崖峭壁脑膜疣暴政心肌，由于袋中右侧椎颈动脉，拓展经鼻送入路口为开刀禁忌证
（4）杏仁核神经元法医学
的一个大各部位不得不了杏仁核神经元的对齐正向。MRI（稳态自由运动光学和稳态挖掘迅速光学）能够清楚的高度评价杏仁核神经元的法医学。
（5）脑积水
后杏仁核盖脑膜疣可以造成梗阻性脑积水。骨骼肌突出扩大和杏仁核内压突出升高的患儿，切掉前，能够短时间或正因如此骨骼肌排洪。这些患儿在忍术前进自为骨骼肌排洪，有利于开刀中都的切掉和防止忍术后骨骼肌漏的牵涉到。
（6）鼻边上裴的高度评价
一旦不得不进自为经鼻内镜送入路口开刀时，能够进自为鼻边上裴骨架的高度评价。鼻边上裴和杏仁核底胶体 CT 对开刀指导工作有想像中为重要意义。
（7）仪机内和械
充分的开刀械是进自为经鼻内镜切掉悬崖峭壁和后杏仁核盖脑膜疣的前提，如果缺乏附加的械，其所该视为开刀禁忌症。
忍术中都必需能够的开刀械包含：
高清的内镜（0 度和 45 度）、视频仪机内、内镜双想像中电凝镊、微型须以、复合械、成像更是机内、肿碳化。
2. 患儿
患儿自取仰卧位，投抬高 30 度，臀部弯曲，头伸并转向忍术者。
经鼻内镜送入路口切掉后杏仁核盖脑膜疣时，能够适用神经元电生理追踪。特别规要追踪 VI 神经元，运动诱发电位和携带型诱发电位。其他神经元的追踪依据的各部位和大小不得不。
忍术前用浸有 1：1000 血清素的脑棉片填塞喉部 10 分钟；鼻中都隔用混有 1:100000 血清素的利多卡因浸润。
3. 开刀送入路口
经鼻内镜至后杏仁核盖采用经悬崖峭壁送入路口。由蛱鼻体后部和夹骨前部组成的悬崖峭壁可以分作上、中都、下三之外：上段的上界为蛱蝶裴，由蛱鼻体和菱腰连在一起；中都段主要由夹骨组成，地处山下斜裂末端连直通的上面；下段由夹骨的尾侧连在一起。
经悬崖峭壁中都上 2/3 穿过后杏仁核盖时，能够敞开蛱蝶裴；如果要经悬崖峭壁下段穿过后杏仁核盖，只能必需切掉蛱蝶喙部。悬崖峭壁的杏仁核内中都上 2/3 毗邻桥脑。杏仁核外部份在悬崖峭壁中都下交界处向鼻腔部突起，外侧毗邻鼻鼻腔顶部。锁骨山下部形成的山下斜裂为悬崖峭壁中都上段的界直通。一个大冠状动脉余切地处悬崖峭壁上端的硬脑膜彼此之间，与菱腰和蛱蝶裴的后壁关系密切；与山下下裴的内侧、胶质裴外侧及楔形裴、硬膜外冠状动脉余切的下部相连系。
4. 开刀必需
用前鼻中都隔成形切口，制作团队脊柱粘结缔组织膜花萼；切掉大之外鼻中都隔结缔组织和骨性骨架，保留 L-型结缔组织支撑鼻腰部和鼻尖；拢起黏膜花萼，寻找脊柱蛱蝶裴开口；制作团队蛱蝶喉部颈动脉供血的鼻中都隔黏膜花萼以备中后期杏仁核底重修适用；旋转黏膜花萼，使其安放后鼻道或上颌裴内；拓展薄片蛱蝶裴前壁，磨须以磨除蛱鼻的蛱蝶喙部；正确地复合构成于悬崖峭壁四区的裴粘膜，漏出悬崖峭壁骨板。
这些必需能够 2 名忍术者在脊柱口部内同时可用械，带蒂有组织花萼的制作团队有利于中后期杏仁核底缺损的重修；保留边上鼻中都隔黏膜，以防鼻中都隔穿孔。
根据的不同之处，可以在次辛础上对开刀通道进自为改良，带蒂有组织花萼的制作团队能够根据杏仁核底缺损大小和形状而定。
（1）经悬崖峭壁送入路口
悬崖峭壁骨板漏出后，用磨须以和咬骨钳切掉骨板，切掉持续性必需根据的大小及右边不得不，但若有免得超越以下界限：
上面：菱底；下面：夹大孔；内侧：颈内颈动脉、舌下神经元管、夹髁。
首先薄片硬膜的外层，漏出一个大冠状动脉余切。一个大冠状动脉余切的溃疡通过烧灼并不用安全的肿，但可以通过肿碳化的暴政肿。庞大的可以突破硬膜，暴政冠状动脉余切骨架，但如果体积不是很大或冠状动脉余切未实质上受压，特别牵涉到近百些年的溃疡。
VI 神经元硬膜内段特别地处此处，忍术中都在内侧可用时必需特别注意，其所该进自为神经元追踪；
在悬崖峭壁中都上段敞开硬脑膜内层时，能够注意思烧伤一个大颈动脉。一旦硬膜内层敞开后，即使微小的溃疡也要用双想像中肿，后来用 0 度内镜具体下列骨架：椎颈动脉、一个大颈动脉及其分支、小脑前下颈动脉、小脑上颈动脉、脑干后颈动脉、硬膜内 III-VI 神经元的走自为、心肌、体。自取向内镜的适用，还可以分辨下列骨架：小脑桥脑角、VII-XII 神经元、菱腰四周边。
所有法医学骨架具体后，开始小心的切掉。为了忍术野的清楚，必需适当喉部和蛱蝶裴内实质上肿，防止镜头被污染物。频繁的灌洗和更是能够保有忍术野清楚。
切掉时适用的摄影术开刀原则如下：分辨与正特别脑有组织的界限；用摄影术开刀剪和成像更是机内进自为疣内切掉；沿周边进自为复合，保留蛛网膜上图标。
（2）杏仁核底重修
杏仁核底硬脑膜的重修比较不方便，具体可用过程如下：
如果缺损很小，首选必并用腹部脂肪封堵，后来用筋膜移植质或硬膜合成碳化构成；最后用带蛱蝶喉部颈动脉的有组织花萼构成这些移植质，纤维蛋白质的适用有利于防止移植质和带蒂花萼对齐；带蒂花萼表面再构成一层明质胶质；在置有移植质的边上口部内塞送入硅橡质管，促进肝细胞的再生；填塞纱布作为支撑；腰大池过水不作为特别规适用；广谱抗生素适用 10 天或更长；
5. 开刀技忍术开发的细节
翼管神经元是具体颈内颈动脉碎裂孔段的想像中为重要标志；神经元定位系统可以帮助具体骨切掉的界限，尤其是蛱蝶裴气化不良及再次开刀患儿；在进自为悬崖峭壁上端四周边可用前，必需对鼻腔边上颈内颈动脉段正确地高度评价；在进自为悬崖峭壁凹陷处骨板磨除时，提议在悬崖峭壁边上保留胶体骨板，以保护颈内颈动脉；在敞开硬脑膜之前，能够切掉足够的骨板，以便能拢倍充分的硬膜内漏出；一时期确认 VI 神经元，对安全敞开硬脑膜及切掉至关想像中为重要。
杏仁核底重修时能够难以实现悬崖峭壁的自取向，当悬崖峭壁的自取向过大时，鼻中都隔花萼这样一来不用实质上构成杏仁核底缺损的下部；后杏仁核盖杏仁核底多层重修很有必要；后杏仁核盖脑膜疣之外性脑积水必需在切掉前进自为处理。
心肌梗死
心肌梗死可以按情况严重持续性分作轻度和情况严重心肌梗死；按牵涉到的时间分作一时期和迟短裙心肌梗死。
轻度心肌梗死很少随之而来被害，对患儿的日常生活不良影响不大，可以采自取开明疗程后每况愈下。情况严重心肌梗死带有较高的致残率和被害率；杏仁核内心肌梗死包含烧伤脑干、杏仁核神经元、心肌及冠状动脉裴。
骨骼肌漏可同样造成病征，或易感哮喘及通过气杏仁核的占位效其所造成病征。忍术中都因涉及到多条想像中为重要心肌，致溃疡的风险增加。特别见的心肌包含：蛱蝶喉部颈动脉、上颌颈动脉及其分支；颈内颈动脉；一个大颈动脉、椎颈动脉及其分支；杏仁核底冠状动脉裴。
一时期心肌梗死主要是骨骼肌漏、忍术四区溃疡、脑烧伤及神经元烧伤；迟短裙心肌梗死包含哮喘、溃疡、隔膜和感染。
忍术后负责管理
忍术后的恢复不只能与忍术中都可用之外，忍术后的负责管理也很想像中为重要。广谱抗生素其所在忍术中都给予，忍术后持续 10 天；10-14 天时捉住喉部纱布填塞质；观察确有骨骼肌漏的牵涉到；用 0.9% 的生理盐水灌洗喉部。
值得注意病例
病例 1：
女性，50 岁，因持续性头疼 4 月，头上 MRI 发现杏仁核内占位性病变。查体无阳性临床表现，头上 CT 和 MRI 推断：地处硬膜内，强化突出，一个大地处悬崖峭壁中都段；暴政心肌腹侧，侧骨骼肌轻度扩大。
上图 3. A：忍术前矢状位 T1 减慢氨辛酸；B：忍术前水准位 T2 氨辛酸；C：忍术后马上矢状位 T1 氨辛酸；D：忍术后马上水准位 T2 压脂氨辛酸
经悬崖峭壁内镜送入路口及杏仁核底重修切掉；忍术中都见袋中右方 VI 神经元，致神经元牵拉主因；最后达近百全切，右方下内侧覆没之外。忍术后患儿 VI 神经元暂时性，骨骼肌漏；再次自为杏仁核底重修和骨骼肌腹腔排洪。
上图 4. 忍术中都上图片。A：悬崖峭壁骨板磨除后漏出后杏仁核盖硬脑膜；B：的下缘可见心肌和椎一个大颈动脉；C：疣内加压后，向右方拢转；D：用脊柱鼻中都隔花萼复原杏仁核底。（注解：Bas，一个大颈动脉；VI 神经元，外展神经元；ICA，颈内颈动脉；Tu，；vert，椎颈动脉）
病例 2：
女性，60 岁，因共济失调 3 月就诊。CT检查发现，后杏仁核盖占位性病变。体查无阳性临床表现。头上 CT 和 MRI 推断，硬膜内悬崖峭壁中都段突出强化的。心肌腹侧受压，骨骼肌轻度扩大。
上图 5. A：忍术前矢状位 T1 减慢氨辛酸；B：忍术前水准位 T1 减慢氨辛酸；C：漏出后杏仁核盖硬膜内骨架；D：右方杏仁核底下内侧覆没有组织。（注解：AICA，小脑下前颈动脉；bas，一个大颈动脉；VI 神经元，外展神经元；Tu，；vert，椎颈动脉）
经悬崖峭壁内镜切掉，达近百全切，下部少量覆没；忍术后无神经元功能缺失，但患儿在 2 周后因胃癌继发败血症被害。
病例 3：
女性，63 岁，因间断性头疼和轻度认知障碍 1 年就诊。体查无突出阳性临床表现，头上 CT 和 MRI 推断，硬膜内悬崖峭壁中都上段并向菱腰植被的突出强化病变，使心肌腹侧突出受压。
上图 6. A：忍术前矢状位 T1 减慢氨辛酸；B：忍术前圆锥位 T1 减慢氨辛酸；C：垂体对齐；D：下缘及漏出右方 VI 神经元；E：忍术后矢状位 T1 减慢氨辛酸；F：忍术后水准位 T1 减慢氨辛酸。（注解：PG，垂体）
经悬崖峭壁内镜送入路口切掉，忍术中都为能够最大者持续性的切掉菱腰部，能够牵拉垂体；最终达次全切，在上端仍有覆没；忍术后无神经元功能缺失，中后期出现正因如此的垂体功能低下，必需激素替代疗程。
经鼻内镜送入路口的绝对优势及严重不足
经鼻内镜送入路口最大者的绝对优势在于，能通过悬崖峭壁送入路口切掉后杏仁核盖腹侧，并避免切掉脑干有组织，下降了杏仁核神经元烧伤的确实。该送入路口下可一时期控制脑膜疣的供血颈动脉，减少忍术中都溃疡。另外，该送入路口切掉之外骨板和硬脑膜，可使达 Simpson I 级切掉。
尽管，内镜开刀不用共享 3-D 开刀视角，但可以共享近百视角，及多个正向的视角。
内镜只能必需窄的开刀通道，开刀视角周边有想像中为重要神经元心肌，开刀牵涉到溃疡的风险增加，仍这样一来牵涉到骨骼肌漏和神经元烧伤的确实。
经鼻内镜最大者的缺点是，对切掉杏仁核底内侧的有限，复原很小硬膜和杏仁核骨缺损有不方便，牵涉到骨骼肌漏的确实性很大。
总结
悬崖峭壁、山下斜四区及夹大孔四区脑膜疣仍是开刀疗程带有挑战性的疾病；
目前，经鼻内镜切掉后杏仁核盖腹侧脑膜疣技忍术开发不用推广其所用的原因，与经鼻内镜疗程该各部位的认识水准有限，开刀指征严格，切掉及杏仁核底重修不方便有关。
切掉后杏仁核盖腹侧脑膜疣最大者的挑战还是开刀送入路口可选择的弊端，正确地高度评价影像法医学学，患儿临床状况及忍术者经验，可指导工作可选择合适的开刀送入路口。
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编辑： 程指导相关新闻
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