NEJM：远程诊疗与诊疗许可改革

中美医护税制尽管有很大不同，但在精神科学医资格区域的约束上却有相似之处。在鼠疫之前，只有在某个俄克拉荷马州授予学医驾驶执照，才能医治这个俄克拉荷马州的当地人。随着新冠鼠疫的要到，美国在俄克拉荷马州和俄克拉荷马州政府层面都对学医资格跳出了约束，准许外俄克拉荷马州的精神科为本地当地人同步进行远程医护。这样的临时新政策让很多人在鼠疫期间通过远程诊疗授予了希望，为加重鼠疫期间的医护资源挤兑做出了巨大贡献。宜昌鼠疫高峰期，很多精神科也通过网络服务为宜昌和宜昌的病人同步进行远程医护，大大加重了不堪重负的医院和精神科压力。

远程医护的发展被一些精神科、学者和方针制定者看作是这一登革热的仅次于亮点，美国国都会正在审核许多加强远程医护可用的议案。著者指出，准许改革方案将是加强更为多可用这些服务项目的关键。

虽然自1918世纪以来，各俄克拉荷马州直至保持着向精神科授予驾驶执照的权力，但大型全国性和地区性卫生的系统的发展以及远程医护的可用上升，仍未将医护消费市场的区域扩展到到了俄克拉荷马州界以外。有时，以俄克拉荷马州并重的的系统都会闹出笑话。有过这样的剧情：病人开车几英里，越过一个俄克拉荷马州的边界，从他们的货车上出席初级医疗保健远程医护访问。他们不能在家里这样做，因为精神科在他们居住的俄克拉荷马州不会驾驶执照。

此外，人们长期以来还怕，各俄克拉荷马州的驾驶执照委员都会过分注重保障其团员防止消费市场竞争，而不是在在公众的利益。2014年，俄克拉荷马州政府贸易委员都会成功控告了北卡罗来纳俄克拉荷马州牙科核查委员都会，指出该委员都会任意明令禁止非牙科发放牙齿薰衣草服务项目的行为妨碍了反垄断法。联邦最高法院的这一情形后来在德克萨斯俄克拉荷马州被援引，以面对约束远程医护在该俄克拉荷马州可用的驾驶执照条例。

更为关键性的是，宪法许可俄克拉荷马州政府政府前提考虑干涉俄克拉荷马州内商业的俄克拉荷马州司法。国都会对各俄克拉荷马州在驾驶执照多方面的专属管辖权划出了某些例外，与此相关俄克拉荷马州政府卫生工程建设多方面。例如，2018年的VA MISSION议案尽快各俄克拉荷马州准许俄克拉荷马州外医学精神科在退伍军人日常事务（VA）的系统内兼职远程医护。俄克拉荷马州内远程医护的发展为俄克拉荷马州政府政府的干预创造了另一个机都会。

改革方案四大招

为加强俄克拉荷马州内远程医护，至少四种改革方案被明确提出和推行。

第一种作法创建者在迄今以俄克拉荷马州并重的医护准许税制并重，但让精神科更为容易授予俄克拉荷马州外准许。2017年推行的“俄克拉荷马州内医护准许履约”是迄今28个俄克拉荷马州和关岛之间的某种程度协议，旨在延缓精神科授予更为多俄克拉荷马州驾驶执照。在付给700美元的经费转到履约后，精神科可以授予其他直接参与俄克拉荷马州的驾驶执照，经费从阿拉巴马俄克拉荷马州或威斯康星俄克拉荷马州的75美元到马里兰俄克拉荷马州的790美元大概。在直接参与俄克拉荷马州的精神科中，截至2020年3年末，只有2591人（0.4%）依靠履约授予了其他俄克拉荷马州的驾驶执照。国都会可以通过修正案希望其余俄克拉荷马州转到履约。虽然该的系统的可用率直至很低，但扩展到履约的区域以包括所有俄克拉荷马州，减少经费和行政承担，以及更为好的电视广告，可能都会加强更为多精神科转到。

转到美国“俄克拉荷马州内医护准许履约”地区（图片来源于NEJM）

另一个方针为了让是希望互助，即各俄克拉荷马州自动承认俄克拉荷马州外的驾驶执照。国都会仍未许可对在退伍军人部都会的系统内学医的精神科采取驾驶执照对等，大多数俄克拉荷马州在大流行期间便推行对等方针。2013年俄克拉荷马州政府修正案提议在医护保险公司工程建设中永久推行对等方针。

第三种方法是根据精神科邻近而不是病人邻近授予学医驾驶执照。根据2012年的《国防许可议案》，在TriCare（军事医护计划）下发放医护服务项目的医学精神科只需要在他们实际所在的俄克拉荷马州授予驾驶执照，这一方针准许跨俄克拉荷马州学医。副总统特德-圣米格尔（Ted Cruz）和玛莎-布莱克本（Marsha Blackburn）除此以外明确提出了“公正授予医护服务项目议案”（Equal Access to Care Act），该议案将便把这种作法应用于全国区域内的远程医护实践。

最后一个意图——也是被认真争论过的提案中最较广的一个——将是推行俄克拉荷马州政府学医驾驶执照。2012年，副总统Tom Udall非正式地明确提出了一项创建者接在准许程序的议案。在这种作法下，有兴趣跨俄克拉荷马州学医的医学精神科除了申领俄克拉荷马州驾驶执照外，还可以申领国家驾驶执照。

虽然在观念上，方向移动举例来说俄克拉荷马州政府驾驶执照的计划很有亲和力，但这种方针可能荒谬，因为它忽略了一个多世纪以来以俄克拉荷马州并重的驾驶执照税制的潜能。各俄克拉荷马州的驾驶执照委员都会在不可或缺关键性反派，负责每年数千位精神科的审核和审查。各俄克拉荷马州精神科和俄克拉荷马州医护委员都会都对维持以俄克拉荷马州并重的驾驶执照税制有体制内，以约束俄克拉荷马州外医护服务项目供应商的消费市场竞争，他们可能都会设法毁损这种改革方案。基于精神科邻近的医护准许是一个聪明的解决方案，但它也面对了长期以来监管医护实践的税制。修订基于所在位置的方针也都会对委员都会的纪律活动和区域带来面对。因此，尊重各俄克拉荷马州对驾驶执照的历史控制权的改革方案可能是同样的求生存。

同时，努力各俄克拉荷马州须要采取行动，扩展到俄克拉荷马州外准许的为了让，似乎是一种无效的意图。直接参与俄克拉荷马州的精神科对俄克拉荷马州内履约的可用率很低，这突显了行政和内政障碍都会便以致于俄克拉荷马州内远程医护的发展。鉴于内部浮力，各俄克拉荷马州不太可能须要制定持久性互助法。

也许最有努力的意图是依靠俄克拉荷马州政府权力来希望互助。在先前修正案规范退伍军人部都会的系统和TriCare的精神科的并重，国都会可以在另一个俄克拉荷马州政府工程建设Medicare的区域内强制尽快驾驶执照互助。只要精神科拥有必要的医护驾驶执照，就可以准许他们为任何俄克拉荷马州的医护保险公司借款人发放远程医护服务项目。这样的方针很可能都会减速各俄克拉荷马州通过有关互助的修正案，从而也影响到其他作法的保险公司的病人。

Covid-19大流行引起了对整体驾驶执照开放性效用的质疑，更为明显的是，一个依赖远程医护的的系统应该有一个新的税制。潜在的作法比比皆是，所牵涉到的扭转程度从渐进式到断然式大概。著者指出，在整体的俄克拉荷马州准许税制的并重，但希望各俄克拉荷马州之间的互助，是最实际的挺进路段。