陈玉国：易损深褐色的影像学研究进展——解读PROSPECT研究

心血管疾病疾病是发达国家人民致死的主要原因，同时也是发展中的国家的头号杰森。共约，每年旧金山100多万人，全世界1900多万人亲身经历突发性肾脏暴力事件（急性动脉综合征和/或肾脏性猝死）。进入年有以来，心血管疾病疾病已沦为我国的第一位杰森。近期的分析发现，导致急性心血管疾病暴力事件的主要原因是动脉粥样硬质（AS）突起破裂和恶性肿瘤，后者取决于AS突起的不稳定性，即易损性。因此，如何辨认易损突起已沦为近期来AS教育领域中的的不可或缺内容。一、对易损突起的相识所谓易损突起是同义非常容易呈现出血栓或有可能迅速进展为囚犯发炎的突起，是ACS始动极为不可或缺即场。在招致ACS的易损突起中的，突起破裂招致恶性肿瘤占总75%。这种非常容易破裂突起的秘密组织流行病学不同之处为大的肝细胞核心（占总突起占总地40%以上），表面有薄的薄膜帽（<65μm），并有大量包括巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作薄薄膜帽薄膜突起（TCFA）。另外25%非常容易呈现出血栓的易损突起，在呈现出血栓时突起并不愈演愈烈破裂，而是因突起表面糜烂、溃疡、钙化结节、突起内出血等因素招致，这些突起表面有可能因内皮功能不全、炎症或突起内秘密组织特异性暴露等因素参与恶性肿瘤。在易损突起中的，还可见到管腔正性重构而导致突起增大，突起内可有少量钙化或点状钙化，突起周围有丰富的毛细血管网，血管外膜炎症及新生滋养血管等。二、如何辨认易损突起鉴于外科上对易损突起相识的日益深入，如何在急性心血管疾病暴力事件愈演愈烈前早期和可靠地辨认出易损突起及易损患者并进行积极有效率的干预已沦为迫切的问题。1、血清学标志物的筛查高敏C-反应蛋白（hsC-RP）是目前发现的极为不可或缺的ACS的炎性标记物。hsC-RP具有单独的预测能力，与其他心肌损伤同义标如肌酸磷酸激酶（CK）或肌钙蛋白（TnT、TnI）相结合可进一步提高估测价值。脂蛋白相关的磷脂酶A2，核转录特异性NF-κB等都是ACS不可或缺的敏感预测特异性。2、颈动脉高频体表超声颈动脉突起的易损性可预示动脉突起的易损性。高频体表超声不仅能够测量颈动脉的内径、内-中的膜厚度（IMT）、血流速度，测算颈动脉顺应性、僵硬度、血管重构情况等，同时还可通过声学密度定量技术（AD）进行检测颈动脉突起的秘密组织定征。低回声突起、表面不规则或伴有溃疡高度预设为易损突起，有时偏心性突起、正性重构也预设突起为易损性突起。3、计算机断层显像技术多层螺旋CT（MSCT）可以定期检查到招致急性替代疗法综合征的易损突起，这种突起与稳定发炎比较，患者大多数无显著血管狭窄，可见到低密度突起，突起占总地显著增大，突起一般无钙化或有点状钙化，通常CT值＜50HU，血管正性或向外重构，有时可见到血栓或突起破裂。CT检测易损突起有其限制性，可低估非钙化及混合性突起的体积，而且肝细胞突起与薄膜突起之间的CT值区分不可靠，无法辨认易损突起的薄膜帽及炎症的不存在。4、磁共振显像（MRI）技术系列分析证实MRI技术对于监测突起愈演愈烈和秘密组织成分的动态改变具有不可或缺价值。根据不同序列图像中的信号强弱的不同可以区分薄膜帽的厚度和完整性，大的肝细胞核心T2WI显示为低信号。易损突起动态增强扫描不同之处：突起呈显著早期强化，晚期强化亦明显或强化程度明显下降。MRI的限制性在于活体动脉突起的检测受到呼吸运动、心跳以及图像分辨率的限制，其外科应用有赖于肾脏线圈的改进及高分辨率线圈的开发，另外，MRI不能直接分析突起内的钙化成分。5、动脉磁共振定期检查替代疗法磁共振可以动态的观察易损突起的不同之处，如边缘不规则、突出、溃疡、血流缓慢，表面不规则等复合发炎的不同之处，AMI患者多表现为管腔重度狭窄至闭塞，腔内呈雾状充盈缺损。由于替代疗法磁共振只能提供管腔的二维图像而不能显示管壁突起和血管重构，有时我们用作参考节段的所谓“正常血管”已不存在AS发炎，而且替代疗法在AS的早中的期不存在着血管正性重构，管腔代偿性扩张常导致发炎程度低估。6、光学相干断层成像（OCT）OCT技术是采用低相干的近红外光线从秘密组织反射回来的不同光学不同之处进行秘密组织分析成像，成像速度快，OCT成像的最大优势在于它的高分辨率，到目前为止，它是最高分辨率的血管内成像技术，OCT评价易损突起不同之处：低反射率的非均质坏死核心覆以高反射率的薄层薄膜帽，薄膜帽可出现断裂、漂浮，有时薄膜帽断裂三处出现恶性肿瘤。第一代OCT需堵塞所定期检查血管的外侧，液体冲洗所定期检查血管的控制台以排除红细胞反射，患者有可能愈演愈烈心肌缺血,新一代OCT已克服此缺点，采用激光作为光源，不所需阻断血液，在几秒内可完成整根血管成像，相信不久的将来将会兴起一股OCT评价易损突起的分析。7、血管内超声成像（IVUS）和血管内超声虚拟秘密组织成像技术（IVUS-VH）IVUS外科应用历史超过10年，外科上积累了大量分析资料，对评价突起体积和血管重构有不可或缺价值。但由于IVUS最大分辨率为100μm，对可靠辨认易损突起的成分有困难，而且需结合替代疗法磁共振定位突起。作为新型突起分析技术，VH-IVUS以血管内超声为基础，对回声中的的频谱信号进行分析，通过辨认不同秘密组织的不同回声频率，对突起的秘密组织成分进行模拟显像，从而对突起进行更可靠地定性及定量分析。较灰阶IVUS更精确，重复性好，更非常容易辨识突起性质,发现易损突起。此外,VH-IVUS还能辨识血管不同发炎部位的稳定性,据此选择适当长度的支架，从严重狭窄发炎控制台稳定的血管段覆盖至严重狭窄发炎的外侧。8、其他成像技术血管镜可以可靠辨认突起表面的血栓，血管镜上辨认的易损突起表面为黄色突起。由于血管镜仅能看到突起表面情况，不能深入观察到突起内部情况，对评价易损突起的价值还很有限。三、解读PROSPECT分析1、分析背景既往回顾性分析显示愈演愈烈ACS的动脉粥样硬质突起多为替代疗法磁共振轻度狭窄发炎，预测MACE的发炎相关的危险因素尚为不清楚；流行病学学分析显示富含肝细胞的薄帽薄膜粥样硬质突起破裂继发性恶性肿瘤是心肌梗死的最常见原因，但目前尚为没有对薄帽薄膜粥样硬质突起的实用性分析。PROSPECT分析是一项实用性、多中的心的分析，目的是检验易损突起的自然进程，利用血管内超声（IVUS）的方式明确愈演愈烈MACE高危患者的外科及发炎相关的在结构上。2、分析设计该分析共入选697唯ACS患者，对囚犯发炎成功行PCI疗法后，所有患者均给与替代疗法磁共振、灰阶IVUS及虚拟秘密组织学IVUS（IVUS-VH）定期检查，观察左主干及心外膜主要动脉外侧6-8cm的管腔。应用IVUS测量外弹力膜、管腔及突起的横截占总地，突起超重及最少管腔占总地；应用IVUS-VH将突起分为致密钙化，坏死核心，薄膜脂肪秘密组织，薄膜秘密组织四种成分。共随访3.4年，分析主要终点为囚犯发炎或非囚犯发炎相关的MACE（心血管疾病性死亡、肾脏骤停、心肌梗死、或需住院疗法的不稳定性心绞痛）愈演愈烈率。对愈演愈烈MACE暴力事件者再次行替代疗法磁共振及IVUS定期检查。3、分析结果3.1在3.4年的平均随访期，总计135唯患者愈演愈烈149唯MACE，大部分暴力事件为需住院疗法的不稳定性心绞痛，仅剩31唯患者愈演愈烈严重心血管疾病暴力事件（心血管疾病性死亡、肾脏骤停、心肌梗死）。囚犯发炎和非囚犯发炎相关的3年累积MACE愈演愈烈率分别为12.9%（83唯患者的118三处发炎）和11.6%（74唯患者的104三处发炎）。

PROSPECT分析3年积累MACE愈演愈烈率

3.2非囚犯发炎愈演愈烈MACE的单独预测特异性包括突起超重≥70%，最少管腔占总地≤4mm2，薄帽薄膜粥样硬质突起。

非犯罪发炎愈演愈烈MACE的单独预测特异性

3.3愈演愈烈MACE的非囚犯发炎中的，总计51三处给与VH-IVUS定期检查，其中的26三处（51%）为薄帽薄膜粥样硬质突起，8三处（30.8%）最少管腔占总地＞4mm2且突起超重＜70%。突起超重大，最少管腔占总地小的薄帽薄膜粥样硬质突起更容易愈演愈烈MACE。

有或无TCFA时的MACE愈演愈烈率

4、分析的主要结论及带来的启示对于成功给与PCI疗法的ACS患者，随访期间囚犯发炎和非囚犯发炎暴发MACE的愈演愈烈率相似；VH-IVUS显示，MACE相关的非囚犯发炎主要为薄帽薄膜粥样硬质突起，并且突起超重重，最少管腔占总地小。分析带来的启示：非囚犯发炎导致的MACE低于早先的预计，充分体现了如此一来药物疗法的益处和带来的获益；在愈演愈烈MACE的非囚犯发炎中的，大约有50%的发炎替代疗法磁共振分析未见明显狭窄进展，预设实际上动脉磁共振不存在显然，有可能遗漏部分所需介入疗法的发炎；ACS的愈演愈烈与替代疗法磁共振管腔狭窄程度无关，而与突起的秘密组织流行病学学在结构上（易损突起）有关，VH-IVUS的发展使应用成像技术对动脉血管壁秘密组织学在结构上进行检验沦为有可能。5、分析的显然PROSPECT分析对易损突起的检验方式目前尚为不能应用于外科同义导PCI疗法，因为它有其自身的显然：PROSPECT分析的免疫不足，在VH-IVUS发现的595三处TCFA中的，仅剩26三处TCFA在随访的3.4年中的愈演愈烈MACE；PROSPECT分析中的IVUS仅评价了动脉外侧6-8cm的管腔，未评价动脉控制台血管；11唯患者在IVUS定期检查中的出现严重不良暴力事件（10唯替代疗法底楼，1唯替代疗法切开），预设IVUS定期检查本身不存在风险；终于，采取介入方式三处理特殊发炎是否有效率目前尚为不清楚。综上所述，急性心血管疾病暴力事件的主要原因是易损突起破裂和恶性肿瘤，易损突起及易损患者的早期可靠辨认尤为不可或缺。PROSPECT分析是第一项应用替代疗法磁共振及IVUS检验易损突起自然进程的实用性、多中的心的分析。易损突起诊断规格和技术的敏感性、免疫和预测真实性仍有待于实用性的大型外科分析加以明确。